师生关于经方的讨论实录

     编者按

    一番师生对话，一场学术讨论。在南京中医药大学教授、博士生导师黄煌与其学生的交谈中，我们听到了师生对经方的认识和经方在中医现代化中地位与作用的研讨。希望有更多的师生有这样的讨论，老师和学生一起探讨，使教与学双方在交流、研讨甚至争执中，各抒己见，明辨是非，以达到教学相长。

    师生关于经方的讨论实录(下)

    黄煌 张薛光 苗志国 南京中医药大学

    三、经方的重投与轻取

    张薛光(南京中医药大学2003级硕士研究生)：岳美中先生提出“治急性病要有胆有识，治慢性病要有方有守”，请结合您的临床经验谈谈经方治疗急性病、慢性病的特点。

    黄煌(南京中医药大学教授、博士生导师)：急性病用药品种不宜多，但量要重。比如退热时柴胡可达30克以上；攻下时大黄可用20克，上海的焦东海教授竟用200克以上。清代温病学家余师愚治疗瘟疫，石膏达数斤，用药量大，但中病即止。可是，对于慢性病的治疗，用药量就不宜大，宜小量常服。比如我治疗慢性肝炎，量很小，小柴胡汤每味仅数克。此外，守方很重要。守方的含义，指处方结构不必大变，有时服用数月不更。江苏孟河名医费伯雄以治虚劳名世，其治病，常常是一方常服数月或数年，病人中更有“终身宝之”者，这就是善于守方的高手。我有个糖尿病患者，90年代初来诊时，血糖居高不下，两腿浮肿，血压高，后坚持服黄芪桂枝五物汤加味，10多年不间断，现身体状况很好，没有出现糖尿病的并发症。现在许多青年中医，朝凉暮热，昨补今攻，枪法乱来一通，最后根本无法总结经验。出现这种情况的原因，关键是对患者的体质和所患疾病的转归不清楚，是理论修养不够，也是临床经验储备不足。除以上原因外，可能还陷入了一种误区，总以为中医辨证论治就是要不停地加和减，其实，这种想法容易使辨证论治趋于庸俗化。辨证论治应该是抓主要矛盾，抓基本病机，而不是根据一些症状来加减对症治疗。

    有人以为经方只能用于重病大症，而现代的慢性病则适宜用时方。这是一种模糊认识。经方中既有峻剂，也有缓方，其峻急如闪电雷暴，其和缓似和风细雨，白虎汤、大承气汤、大陷胸汤、大柴胡汤、三物白散、十枣汤、麻黄附子细辛汤、真武汤等是峻剂，而甘麦大枣汤、桂枝汤、炙甘草汤、柴胡桂枝汤、黄芪建中汤、麦门冬汤等就是缓方。我曾用白虎汤治愈血小板减少导致的暴崩，用大柴胡汤治疗过胆道感染引起的黄疸、高热、腹痛，用真武汤救治过低蛋白血症的腹水。其用药猛，用量大，取效也快。我也经常用炙甘草汤治疗食道癌、胃癌晚期恶液质，用酸枣仁汤、温胆汤治疗更年期综合征的失眠烦躁，用黄芪桂枝五物汤、五苓散治疗肿瘤化疗后的贫血。这些处方常常服用数月数年而不更，这就需要对患者的体质和病情有充分的把握，才能坚守原方。

    在经方中，没有一成不变的轻方或重方。有的时候，同样的方药，由于剂量的不同，也可演变成不同的快慢节奏。比如，小柴胡汤治疗急症发热，柴胡达到30克，黄芩用20克，一服大汗而热退。但用于慢性肝炎，则柴胡仅用6克，黄芩6克，半夏6克，甘草3克，嘱患者常服数月甚至数年。半夏厚朴汤是治疗神经症的调理方，非常温和。通常半夏、厚朴在10克左右，但对那些痰病重症，则常常量至20克以上，厚朴也达20克。此时，痰气交阻，非燥烈不可。五苓散也是平和方，但用于肝硬化腹水时，白术要达80克，气势也够大的。类似的经验很多，总的来说，这些经方或重投或轻取，都是根据病情而定，方证相应是基本原则。

    四、提倡经方但不排斥时方

    苗志国(南京中医药大学2002级硕士研究生)：经方与时方并非完全割裂，虽然以不同的理论作指导，但只要用得好，临床都有疗效，那么，两者如何结合呢？您所说的“药证”是否就是它们的结合点？另外，对四气五味、升降浮沉等应当如何看待？

    黄煌：是的，我们提倡经方，但并不排斥时方。严格来说，对中医配方优劣的判定，不能以古今为标准，也不能以能否解释为标准，只能以有无疗效作标准。而能否取得疗效的前提，应该是方证相应，方证是两者的结合点。因为无论经方、时方，只要是中医配方，应该都有方证，只是文献记载中，经方的方证比较明确，而时方的方证往往隐藏于病机方义之中，难以把握而已。要破译时方的方证，从药证入手，是个好办法。这就是前人所说的以药测证，但其药证主要依据《伤寒论》、《金匮要略》中的记载和后世的经验。

    比如补阳还五汤，虽是清代的配方，但其中所用的药物，大多是张仲景的常用药，所以，根据仲景药证，自然可以将黄芪证作为补阳还五汤证的主要指征。还有玉屏风散，也是 更 多>>