走进中医:热爱中医——我对中医的学习体会和认识(上）

黎敬波  广州中医药大学

　一、历练积累，始可有获
　　初识中医，是在我幼年时。那时才上小学，放学或学校放假后，就常到母亲的诊所玩耍。母亲是参加赤脚医生班学习中医后，到合作医疗站工作的，当时在合作医疗站还有一位临村的老中医，母亲开始是抓药，后来老中医退休回家了，母亲就一人开诊，方圆几十里的人们有病都到合作医疗站来看病，看中医的也不少。
　　我和弟弟常到合作医疗站去，看到过外伤缝合，也看到过急救处理，打针的天天有。没事我们就到中药房拉开中药抽屉玩，有时还偷偷尝尝中药是什么滋味，记得多数是苦味，有的辣，有的酸，也有甜的、咸的。那时，我们生病大多是母亲开中药，一方不行，再换一方，这就算是我最初亲身体验中医了吧。
　　上大学的志愿是母亲参谋填的，虽报了两个医学院，但第一志愿是中医学院，于是便于1981年进入云南中医学院中医系学习。初学中医也觉枯燥乏味，远不如数理化有趣，常动摇学习中医的信心，但凡具体一点、实证性多一点的知识还好学，理论则尤难领会深刻。那时，学院的图书很少，想借些参考书看都要排队等候，记得好不容易借到一本南京中医学院编的《中医学概论》，一口气便读了几十页，对中医的深奥理论似乎也理解了许多。
　　大学毕业后，我到大理第二人民医院（原县医院）工作。我们中医科主任是“文革”前那年进大学的，第二年就下放到边疆工作，经过多年积累，回到家乡，因此，他的医术在医院也是比较高的了。我去了后，医院同意主任的申请开设了中医病房，开始10张床，以后扩大到20多张，有时还需要借西医内科的病床。
　　初为医时只会照猫画虎、照葫芦画瓢学着开方，慢慢地有了一些体会，门诊病人越来越多，住院处也常常有病人来求诊。在这3年里也见了不少奇难怪病，就是在面对这些十分具体的疾病以后再学习，才使我真正体会到中医的疗效和中医理论的指导作用。大理是白族聚居地区，中医氛围很浓，有民间中医，有的治跌打损伤很有经验，我都不放过机会去探个究竟，或通过病人了解他们喜欢用什么药，有哪些特点。
　　1989年为了学习更多经验，更深入、系统地研究中医，我考取了湖南省中医药研究院中医内科学硕士研究生。该院是全国比较早建立的中医研究机构，当时已有较大名声，它科研活跃，而且有全国知名的李聪甫先生、欧阳锜先生和刘炳凡先生等。在湖南省中医药研究院学习和工作的4年中，我较系统、全面地学习了科研方法，并且又回归临床，不断充实自己，提高了临床能力和科研设计水平。
　　我的硕士导师张璧姿研究员是科研里手，对科技管理很有经验，她的科研思路很超前，门诊病人也不少。因此，在湖南省中医药研究院工作期间，我除了在临床上继续提高，潜心心血管疾病中医及中西医结合治疗研究外，还参与了从提取降血脂中药成分到开发应用传统中成药治疗冠心病的研究工作。这时才算领会到中医科研的内涵，才对中医研究、中医现代化及中西医结合等有了一些初步认识。
　　1993年为了进一步深造，拓宽科研视野，我考取了湖南中医学院中医诊断学博士研究生，这是又一次学习和事业的较大转变。我的导师朱文锋教授是一位博学多才的领导，他虽然任学院党委书记，但科研的事总是亲历亲为，从不做沽名钓誉、假公济私的事。在3年的学习中我发表了近20篇论文，完成1项省中医药管理局课题，并获省中医药科技进步三等奖，还参与了中医病名规范、辨证规范及国家标准《中医临床诊疗术语》等的研究以及参与《中医诊断学》的编写等工作。
　　回顾我的中医生涯的前十五年，主要是在不断学习和积累，逐步充实提高，因此，切身体会是惟有艰辛历练方可小有收获，欲求更大贡献，还须继续钻研。正可谓“学无止境”，学习更多，方知自己贫乏，方知研究的方向和努力的途径。

　　二、得一良师，眼界开阔
　　当前，由于就业压力等影响，有的中医学生学习积极性不高；或由于学习方法不当，有的学生学了就忘，老师讲的很多知识不能全面理解。这与我们求学时的情况相比，既有不同，又有很多相似。因此，从教近10年来，我渐渐体会到做一名好的中医老师确实不易，而中医学生得一好老师，将会受益终身。这也许是中医这门学问的实践性太强，或中医的道理太深奥，因此，在学习中医过程中，老师的指点和教导很重要。
　　回忆大学时光，有的老师授课很精彩，亲和力很强，但学完后似乎收获不大，甚至几年后就差不多忘光了。而有的老师虽然要求严些，学起来比较枯燥，但要求背诵的知识至今未忘，信手拈来，可以温故知新，灵活运用。因此，中医如何教，确实是有学问的。但中医的学习、临床水平的提高并不限于向某一位老师学习，或仅仅在课堂的学习，或读某几本书，而是需要博学，即仲景所说的“博采众方”。
　　大学见习期间及课堂学习之余，我有幸接触了云南名医李继昌的多位弟子、吴佩衡的女儿吴元坤老师、康诚之的女儿康若梅老师等，学习了他们的某些经验。如李氏用药轻而专，擅长内科杂病，吴氏擅用《伤寒》方及附子，康氏用温病学思想治儿科病等等，结合多看杂志，多读方书，到临床就可以灵活运用。在毕业实习时，我们有六人被分配到一家省级综合医院实习，一位西医内科的带教老师突然失音，我便根据平时所看到的临床报道及学习体会，开了一剂麻杏二陈汤，服完三煎她便可言语自如，这大概就是我第一例奇效的病例了。
　　中医学生的学习肯定是辛苦的，除了中药、方剂、中诊及西医的基础知识和理论外，像《伤寒论》、《金匮要略》、温病及《内经》的某些重要篇章也应该背诵，临床技能也需要广泛学习，认真掌握。如阶段实习时我学习了中医推拿按摩，毕业实习又较系统地学习了针灸，所以，到大学毕业时，我已基本能独当一面。应该说这些学习对我毕业后能顺利适应工作岗位起到了重要的基础和支撑作用。
　　在我毕业实习中和参加工作后发现，西医学生中，不同年级的毕业生临床水平和技能相差比较明显，师兄、师姐有了临床经验后，处理病人思路开阔，治疗方案也能把握准。但中医似乎不然，往往很难看出差距，或没有像西医一样的规律。这是为什么呢？西医学生通过大学的系统学习，到临床后结合实际再看书，与上级医师交流，并且不断跟踪前沿，把知识融会，步步提高，这是他们进步的基本途径。但中医很多知识需要靠领悟，前沿学习不明显，若加上上级医师仅做西医查房的示范，中医理论讲不透，那么又怎么能较快进步呢。这也许是原因之一吧！
　　记得在硕士研究生学习期间，刘炳凡研究员给我们上《内经》课，他不是给我们翻译《内经》原文，而是采取了一种我们过去未曾接触过的方法，即结合临床讲《内经》，以病证统《内经》之原文进行讲授，且大多有病例介绍；欧阳锜研究员讲《金匮要略》也不是照本宣科，而是要我们归纳出《金匮要略》某种辨证体系，并且结合临床体会；我的导师张璧姿研究员则强调从《血证论》中探讨治疗冠心病的思想等等，这些学习使我开阔了眼界，也理解了中医水平临床提高应遵循的途径。
　　学习中医难就难在理论提高。临床之所以不能进步，没有把握，主要还是由于对中医理论的理解不够深刻，不能灵活运用理论指导实践。但要领会深、学透，就必须多读、经常读经典，在读的基础上培养理论思维能力，及时把临床经验与理论相结合，抓住中医的理论本质，再回到临床，这样才会有所提高，有所进步。
　　在我博士学习期间，导师朱文锋教授每年都发表不少文章，每年至少出版两本专著，他每天工作10小时以上，节假日从不休息。他的这种精神感染了我们，我也开始学着思考更多中医的问题、中医诊断学的问题，在导师的指导下阅读了很多相关学科的书，掌握了中医诊断学研究的许多新方法，培养了中医理论思维的能力。这无疑又使我得到一把打开中医研究大门的金钥匙，对我结合临床提高学术水平起到积极作用。

　　三、勤奋钻研，坚定信心
　　学习中医需要勤奋，古人通常是从小就开始背诵中医入门书及经典，或有了大量国学知识后再学中医，或由于疾病而发奋学医，或做学徒，耳濡目染，他们的成功无不伴随着艰苦努力。中医学习不像西医或其他自然科学一样，可以从一个理论去演绎很多学说或方法，或掌握了某些基础知识就可以触类旁通，而是需要大量阅读，领悟前人的经验，再不断联系实践，上升理论，回归临床，才能把各种学说、理论知识“串”起来，变为自己的知识和经验。
　　本人不算资质聪颖，但确实很勤奋，很好学，也很认真，不但曾在实验室里废寝忘食，为了一个数据反复实验，而且在医院工作时，常常连续数日值全班，休息也要进病房去看看，甚至骑自行车几公里或几十公里去跟踪、访问病人等等。记得有一次曾收治一名白血病患者，其病情稳定后便到上级医院进一步检查确诊，但出院后几个月都不见其回来复诊，于是我便去找到这位病人，再查看病人及其检查、确诊、继续治疗的资料，得知其确诊并正在定期化疗，才放下心来。这一习惯至今也不曾改变。
　　临床要有进步需要勤奋钻研，遇到不懂的问题可以看书，但更应该不耻下问，或积极与同事交流，相互切磋。如7年前在病房工作时，曾看到一位肺部感染的患者，他本身是医生，因此主张用麻杏甘石汤治疗，但证候与方义不符，无明显热象，治疗半个多月，恢复十分缓慢。于是便查找资料，见有报道可用麻黄附子细辛汤治疗胸膜炎等，当碰到一例胸膜炎而无热证表现时，试用了麻黄附子细辛汤，果然康复较快，这些经验被用在近年我们治疗的肺部感染、肺炎患者中也取得较好疗效。
　　此外，中医很注重吸取各学科之长，多学科知识为我所用是中医理论的一个特点。在中医现代研究中，人们越来越多地意识到，应该运用多学科知识，在宏观概括或微观分析方面，发挥多学科的综合协调及沟通、联系作用，这是中医学术理论特点决定的。为了做好中医研究，我曾经学习、借鉴过红外热像技术及生物物理学等，而至今一直还在学习和研究可拓学，探讨其与中医的结合。

　　四、读经读出趣味，方知医道博大精深
　　虽然在大学期间就背了不少经典，但认真研读还是在从事临床和教学工作以后。反复研读的体会是，每次读经典感觉都不一样，收获也不一样。初读《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》及温病诸家等著作时，感觉比较抽象。如大学刚毕业不久，为了研究心理学，曾经翻读过几遍《黄帝内经》，摘录了一些有关心理的论述，但认识仍不够深入，理解也不够全面。硕士研究生期间，在学习经典课程时我再次深读，感觉经典确实有其重要的理论价值和现代临床指导意义，因此，学习兴趣随之提高。
　　硕士毕业后的临床研究工作以及博士学习期间我又研读过几遍中医经典，感觉对经典的理解进一步加深，对某些理论的临床应用、发挥，有了一些体会。从事中医教学工作后，承担中医文献系列课程及《难经》、《内经》等经典课程的教学任务，因此，对研读经典的要求也更高，读得也更深、更细，更注意理解和联系临床实际，收获也最大。即便现在，每次再读《内经》、《伤寒》等仍然有很多新的趣味、新的收获与发现，现在已经不感觉到读它枯燥乏味，而是不断体会到它的意义与价值。
　　中医经典需要熟读、背诵，但不能死读，要学会应用，要多领会，正如王冰在《内经·素问》序所说“其文简，其意博，其理奥，其趣深”，因此，必须“刻意研精，探微索隐，或识契真要”，方可运用自如。读经典一定要联系实际，结合临床、科研才会有不断的新发现、新兴趣，而许多临床和科研的问题也可能在读经典中得到解决。在临床治疗失眠、眩晕、冠心病、高血压、高脂血症及糖尿病的实践中，我都体会到了《内经》的临床指导意义。
　　如治顽固性失眠，《内经》有关睡眠的论述有30多处，涉及疾病、病因、病机10余种，认为睡眠是由营卫昼夜运行规律决定，营卫运行失常，气道不通是夜不能眠的病理基础。夜晚属阴，卫行于阴，故睡眠；卫气不得入阴，则失眠。此外，睡眠需要胃气调和，即“胃不和则卧不安”。《内经》以半夏汤治疗失眠，认为失眠病机不外虚实两端，实包括影响营卫气血运行或阴阳失调的各种病邪，如痰、湿热、食、瘀等；虚则主要是气血虚、阴虚或阳虚。因此，从《内经》的思想出发，治疗失眠重点不在选用强效催眠药物，而是在认真收集病史，分析病情，辨析症状及其所属证候，然后对证用药，或补、或泻、或调，或疏通经遂、驱邪安神，这样才能收到效果。
　　学无止境，研无止境，在多年的中医临证和科研中，常感觉学得越多，问题越多，而将一个个问题解决，再学就会越有兴趣，即只有读出趣味，方知医道博大精深。古人的很多经验都十分宝贵和重要，他们由于历史条件的局限，因此，看问题的角度和解决问题的方法和我们今天不完全一样，这往往是中医学习中的一个坎，如果跨过了这个坎，那么就能理解中医的理论及古人的经验，就能在临床和科研中进步。  

　　五、读懂中医，把握其发展方向
　　近来，议论中医前途与命运的声音不少，这是中医发展之幸事。也说明有些人对中医的认识还比较模糊，或存在这样那样的差误，因而需要澄清。其中最典型的例子莫过于认为中医经典理论《内经》脱离临床，对临床无多大指导意义。如果问中医经典理论从何而来，他们大多会说中医理论（《内经》）来自哲学；如果问他们中医将向何处去，他们可以不假思索地回答中医要现代化。但如何现代化，则很难说清楚。然而，要研究中医的发展，首先应该读懂中医，理解透中医。
　　《黄帝内经》是两千五百年前中医理论之集大成，也是当今中医基础和诊断、治疗，以及临床各科的主要理论依据，因此，《黄帝内经》是学习和研究中医必须要读的重要经典之一，与《黄帝内经》直接相关的古典医著还有《难经》（解《内经》之难，是对《内经》理论的完善与补充）。《黄帝内经》和《难经》是迄今最早记录中医理论来源的主要著作，是了解中医从何而来的重要窗口。大凡细细读过几遍《内经》的学者都可以体会到，中医理论来自哲学的说法不正确，起码很不全面，那么《内经》可以启示我们的中医理论来源有哪些呢？
　　一是源于解剖及生物医学。事实上，在《内经》时代，中国已经有较细致的人体解剖记载，在《内经》和《难经》中都详细记录了人体内脏器官的形态、大小、质量和容量等。这些概念既有专篇论述，也有穿插于其他说理性的篇章。《内经》中还有对人体呼吸（肺的功能）、循环（心主血脉的功能）、消化（脾胃腐熟受纳与运化精微的功能）等功能认识的记载，有人体生物信息传导（经络现象）等的记载，有对人体遗传特征（体质）的记载等等。这是生物医学的理论。
　　二是源于生产实践及生活经验（包括认识和处治疾病的经验）。《内经》之成书目的在于指导后人识病、治病，为人类的繁衍生息服务，因此，古人毫无保留地将他们见到疾病的表现、治疗的经过及获效的道理用简单的语言传达给后人。如《内经》对热病（《热论篇》）、咳嗽（《咳论》）、痹病（《痹论》）、痿病（《痿论》）和厥病（《厥论》）等的认识，以及针灸、按摩等治疗方法的记载等等。其次是古人通过对人体生理及与自然相互关系的观察，而总结出的养生理论（如《生气通天论》）。此外，也包括很多古人见到治疗失误或难以治愈的坏病等等。这些都无疑是经验的总结。
　　三是源于天文、地理学。中医历来认为人体不是孤立于自然之“物”，而是因天地自然而生，因天地自然而病，因天地自然而死的生命体。《内经》中有不少篇章就是论述天地、自然与气候（如七篇大论等），而在其他篇章也常见以自然解释人体的基本结构、功能及生理病理特点的，或将人体比象自然，或以地理联系人体脏腑，或以四季、六六制节（地球、太阳的运动）（《六节藏象论》）来解释人体阴阳盛衰、脏腑禀赋阴阳之多少等。此外，还有以地域的差异论述人体体质的不同及所患疾病的差异（当然也包括有古人的经验总结，如《异法方宜论》），有以时间节律阐述人体经脉运行及生理、病理规律（如《卫气》、《五十营》）等等。有关天文、地理之论，约占《黄帝内经》全书篇幅的十分之一。
　　四是源于数理科学。数算、推理是《内经》的另一特色，它继承和沿用了中国古代对天文、历法、时辰等的推算及逻辑推理方法（如七篇大论），在对人体藏象、经脉运行及疾病发展预测等方面也都有较巧妙的运用（如《六节藏象论》、《顺气一日分为四时》等），在某些方面蕴涵着人体宏观运行的数理规律，这是生物数学方法。
      五是源于社会学、心理学。中医不但重视自然环境及与人类息息相关的生物界，而且更重视对人类社会本身的观察和研究。《内经》认为人离不开社会，医生也不能脱离社会研究疾病、诊治疾病，个体的生理、病理都与社会因素有关（如《五藏别论》、《疏五过论》、《上古天真论》等）。同样，在《内经》中有关心理学的理论也很丰富，包括认知、情绪、人格、意志、需要等等（如《本神》），且这些因素不是孤立的，也不是与医学无关的，而是为临床医疗和养生服务的。
　　六是源于哲学。有人说中医源于哲学就是源于《周易》，其实也不尽然。首先，《周易》包括《易经》和《易传》两部分，《易经》约成书于春秋战国，而《易传》的成书年代与《内经》的成书年代相近，《易传》问世后，《周易》的哲学思想才昭然天下；其次，《周易》并非哲学专著，其主要内容是观象，其中也包括一些自然科学的内容，两书有相同来源的思想及素材，但未必有相传承的关系。《内经》及《周易》的哲学思想是中国古代哲学思想的体现，《内经》之所以引入中国古代哲学思想是为了临床经验的升华和理论的规范，这也正是中医有别于其他国家传统医学的根本所在，是中医得以历代传承，以及在宏观、整体、辨证层面认识人体及疾病的基础。但哲学的规范和升华也离不开经验的总结和对客观事物的观察。
　　其次，中医的出路并非循环反复。经常听某些人说，中医是一个怪圈，转去转来，总是循环反复，怎么都说得通，但临床难有突破，他们也不理解老中医为什么能治得好病，因而思想跳不出去。那么，到底古人给我们画的是一个什么样的圈呢？中医的突破口又何在呢？深刻领会《内经》的人不会对此得出错误或草率的答案。中医是开放系统，它有完全开放的思想，因而它不限制后学者的思路，即便是思维方法、辨证范式等也带有列举之意，运用时不必墨守成规。此外，整本《内经》都不曾提到其理论无懈可击，是哲学之典范，不可上升，相反，《内经》给后人留下了许多遗憾或思考的余地，仲景《伤寒杂病论》不正是撰用《素问》、《九卷》等，而后发挥、上升之作吗？因此，从《内经》开始，中医就不是固步自封，而是开放式的发展，这样的中医也才有不竭的生命力。
　　回顾中医理论形成、发展的历史，中医又将如何突破呢？既然中医理论之建立和完善是多途径知识体系高度综合的结果，那么它的发展和突破也必须遵循这些原则和规律。
　 一方面，经验和客观观察必不可少。医学是经验科学，两千多年来，中医除了建立起相对完善的独立理论外，也积累了大量实践经验，如医案就是专家经验的集中体现，这些经验不但对后人有启发，而且促进了中医理论的发展、进步。但现在人们对经验的积累不够重视，认为中医古代验案只是个案，没有经过严格对照和随机双盲，因而没有科学意义。为此，现代中医临床研究也多注重学习现代医学的临床设计方法，这本无错，但经验的意义被人们淡忘了，如果忽视了个案观察，则将会对中医理论的发展带来不利影响，这是中医理论发展的特点所决定的。
　　另一方面，理论归纳和规范需要不断上升。中医要发展，理论要先行。要实现中医理论的螺旋式发展，就必须使理论归纳和规范不断上升，以适应临床情况发展变化的新要求。过去，中医理论的归纳和规范作用依赖哲学，现在看，这些基本思想仍未过时。但若只停留在这些上层思想的指导，不能解决中医发展过程中出现的问题。因此，必须在基本思想的指导下，引入一些新理论和方法。其次，客观地观察事物是科学发展必不可少的前提，然而，在实验科学越来越占据现代科学研究的主要领域后，在严格的、可重复的或循证的科学设计下完成的实验结果被理所当然地认为对人类安全、有效，这未免犯机械唯物论的错误。相反，有的人只从不变的理论出发临证用药，如流感必清热解毒，而不知表证治疗的基本原则——解表、疏散及分期治疗，或高血压必泻肝火重镇潜阳，而不知阳亢于上是因浊阴在下，有时需补气或温阳；或但凡辨证只会在寒热、虚实、表里及脏腑的简单组合中求解，也是经验主义的一种表现。要推动中医理论创新，还必须理性地归纳、辩证地综合。
　　此外，应高度重视多学科知识为我所用。众所周知，《内经》就是多学科知识的集成。现代人类生存和生活的环境发生了根本变化，临床面临的新问题很多，因此，既需要积累新的经验，更需要引进多学科知识，借助相关学科的理论方法和技术来延伸和发展中医理论，使其不断上升，以解决更多临床亟待解决的问题。如除了引进现代医学方法外，可以更多引进一些现代自然科学方法或软科学方法，尤其应当引入非线性的数理科学方法。引入新理论、新方法后应寻求与中医理论的融合，或在其他学科的启发下创新中医理论。
　　同时，应该区别中医“现代化”与“西化”的不同。当然我们不反对用现代医学理论、方法阐释中医深奥道理，但它只是客观实验观察的一部分。（未完待续）