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呕吐2个月-名医垂教
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四川省乐山市人民医院中医研究室主任余国俊
刘X X，女，52岁，1988年4月6日初诊。
患者5年来胃痛伴呕吐反复发作，曾多次住院治疗。胃镜示：慢性浅表性胃炎。2个月前因受凉，胃痛甚剧，且放射至背部，伴恶心呕吐，自服藿香正气水、胃复安等未能缓解，乃收住病房。经解痉止痛、补液并配服中药后，胃痛渐止，恶心呕吐亦减轻。惟害怕进食，因不食则不吐，而进食后约半小时则呕吐频频。曾选用化肝煎、小半夏加茯苓汤、香砂六君子汤、温胆汤、旋复代赭汤等，服后少顷，往往呕出药液，竟尔害怕服药。经胃镜复查，仍属慢性浅表性胃炎。
刻诊：身形瘦削，面色无华，两颧凹陷，神疲乏力，气短声微；每次进食后约半小时，必呕出粘涎及少许食物；口干苦，大便少而不畅，小便黄，舌淡紫，苔微黄薄腻，脉弦细稍数。
此乃寒格热扰，土败木乘，难以受药之侯。处方：
①干姜黄芩黄连人参汤加生姜汁：干姜3g，黄芩3g，黄连3g，党参5g。制法：冷水浸泡30分钟，煮沸30分钟，滤取药液200mi；另取生姜30g，去皮捣烂，加入冷开水30ml，浸泡30分钟，滤取生姜汁。服法：取温热药液50ml，兑入生姜汁5ml，呷服，2小时服1次。
②白蔻仁5g，服汤剂前嚼服2粒(吐出渣滓)。
③红参10g，切成薄片，每次口含2—3片，待其变软后嚼月艮。
效果：服药1剂，呕吐停止。为巩固疗效，续服1剂。转用柴芍六君子汤加味疏肝运脾，和胃降逆以善后：柴胡10g，白芍10g，党参10g，白术10g，茯苓12g，甘草3g，法夏5g，陈皮5g，千姜3g，生姜3g，黄连3g。此方共服26剂，每日配服红参3g(服法同前)，连服1个月。
1年后追访，胃痛、呕吐未复发，身体比较健康。
进修生甲本例慢性浅表性胃炎，表现为食后不久即呕吐粘涎及少量食物，叠经治疗乏效，身体极度虚弱。老师出一千姜黄芩黄连人参汤原方加生姜汁，药味少，剂量轻，但奏效迅速，且时隔1年未复发，值得借鉴。
进修生乙老师常说“精方简药亦能起大症”，真是百闻不如一见!不过我想，本例呕吐换了那么多方药都不见效，主要是病机不大好掌握，是这样的吗?
老师也许是的。但一般地说，呕吐的病机并不难掌握，我们甚至可以把它归结为4个字：胃气上逆。因胃主受纳、腐熟，其气以下行为顺。今受纳食物之后，未即腐熟而吐出，是胃气失却顺降之职，转而上逆。其治疗大法，自然是和胃降逆。临证时辨明引起胃气上逆的病因，便可确立具体治法。如因寒则温而降之，因热则清而降之；因食则消而降之，因虚则补而降之等等。但本例呕吐的病机却没有这样单纯。一是病程较长，二是体质极差，三是寒热虚实杂呈，所以换了那么多和胃降逆的方药都不见显效。
进修生乙那么本例呕吐的病机到底是什么呢?
老师寒格热扰，土败木乘。
进修生乙可以说得具体一点吗?
老师寒格是指胃气虚寒，格拒饮食；即使勉强进食，亦因胃寒不能腐熟食物而复吐出。热扰是指胆腑郁热，而胆腑郁热之际，不仅不能助胃磨食，反而进一步扰乱胃腑受纳、腐熟之功能，促其呕吐。而长期呕吐不止，胃腑功能日渐衰惫，胆热犯胃
益急，造成恶性循环，故曰“土败木乘”。选用干姜黄芩黄连人参汤，是取干姜温胃祛寒，芩、连清胆撤热，党参(人参)匡扶正气。此为针对病机而出方，不是见呕止呕。
学员甲老师对本例呕吐病机的分析以及选方用药，一定是借鉴了(伤寒论)厥阴篇第359条，“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之”。但教科书及大多数注家皆言本条的病机是上热与下寒互相
格拒，老师却言胃寒胆热，有何根据?
老师确实是借鉴了这一条，但我的理解有所不同。第一，把本条呕吐的病机归结为“寒热相格”或“上热与下寒互相格拒”，语涉空泛和抽象，落不到实处。第二，本条“伤寒本自寒下，医复吐下之……”是说病人本来就是虚寒下利，而医者还用吐下方药，世上哪有如此昏庸的医者?所以{医宗金鉴)说，“寒下之下字，当是格字，文义始属。注家皆释胃寒下利，不但文字不属，且与芩连之药不合”。第三，古医书上“关”与“格”是对峙文字，关指二便不通，格指格 更 多>> - 您可能对与呕吐2个月-名医垂教相关的文章感兴趣
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