医疗改革该往哪里去？

     "Most bad government results from too much government." – Thomas Jefferson

    医疗是公共品吗？

    公共品(Public good)是一个经济学名词，指一类物品或服务，其数量和质量不因为人的消费而减少或下降。最典型的公共品是国防：一个人享受国防所带来的安全，并不影响另一个人对国防的享受。另一个典型的例子是知识：不管人怎样运用和享受知识，都不会减少知识的数量和质量。公共品分成两类，可排他的(Excludable)和不可排他的；不可排他的公共品，例如国防，因为不可能用价格手段阻止人们搭便车(Free-ride)，市场无法足够地供应；而可排他的公共品，例如专利保护的技术发明，知识产权保护的电影、书籍、软件等等，市场可以完美地供应。

    公共品不是我们顾名思义的“公共用的物品”。公共厕所就不是公共品，一个容纳十个人的厕所，前十个顾客的消费自然影响第十一个人的消费；同样的道理，公共车也不是公共品，甚至公园和风景区也不是。世上真正的公共品很少，绝大部分是所谓的“私用品”(Private good)，其数量和质量会因为人的消费而减少或下降。超市货架上所有的商品，餐馆服务，银行服务，保险服务，甚至是政府和法庭的服务，都是私用品。私用品也分可排他和不可排他的私用品，大部分私用品都属于可排他的，但是也有反例，如城市里的公路；它是私用品，因为增加一辆汽车就增加一分堵塞；它不可排他，因为我们不可能在每个路口设收费站；城间高速则是另外一回事。

    医疗无疑是种可排他的私用品(Inexcludable private good)。它是私用品，因为医生的时间和耐心、病房的数量和质量，都会因为病人的占用而减少；它可排他，因为我们可以很容易对医疗服务收费。而公共卫生是种公共品，一个人享受清洁卫生的环境，不会影响另一个人的享受。它也是种不可排他的公共品，因为我们无法用价格或其它手段阻止一部分人的享受。

    最近国务院发展研究中心发布的《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》说：“与一般消费品不同，大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质。具有公共品性质的服务是营利性市场主体干不了、干不好或不愿干的。同时，也是个人力量所无法左右的。因此，必须而且只能由政府来发挥主导作用。否则就一定要出问题。SARS所暴露的公共卫生危机以及其他诸多问题的出现已经充分显示出问题的严重性。”

    这段话的错误在于不区别医疗和公共卫生。由上所述，医疗和公共卫生是两种完全不同的经济物品，服从完全不同的经济规律，因此应该区别对待。具有公共品性质的只是公共卫生服务，医疗服务是可排他的私用品，最好由市场供应。SARS的灾难说明政府要在公共卫生领域多有作为，而不是在医疗领域“发挥主导作用”。

    医疗的外部效应

    另一个政府取代市场的理由是医疗具有外部效应(Externality)，因此需要政府的介入。《评价与建议》没有提这一点，但是这是个很是是而非的理由，因此有必要作耐心的分析，以防可能的滥用。

    外部效应又是一个经济学专业术语，指一个人的行为直接影响他人的福祗[1]。它可能是好事，叫作“正面外部效应”(Positive Externality)，比如我修缮一个鸟语花香的花园，可以直接让邻居心旷神怡；但很多情况下它是坏事，叫作“负面外部效应”(Negative Externality)，比如我放高分贝的音乐会吵着邻居的休息，再比如化工厂的污染会直接使周围的居民生活质量下降。一个人治病，直接让家人放心，让流水线上的同事工作效率增加，这是一种正面外部效应。相反若有病不治，让家人担心，让同事效率降低，这是负面外部效应。如果他得的是传染病，显然他的负面外部效应会传播千里，影响远远超过家人和同事的人群。

    外部效应导致个体的利益和社会利益分歧(Divergence of private interest from public interest)，使自由市场对“好”的东西供应不足，而“坏”的东西过量供应：如果我只考虑我的个体利益，我只会把花园修缮到我的边际快乐(Marginal happiness)和边际成本(Marginal cost)相当的程度，但是如果我也考虑社会利益，即也考虑邻居的快乐，并“快乐着他的快乐”，我和邻居合起来的边际快乐就会大于我一个人的，于是我就愿意把花园修得更好。同样的，如果考虑到社会利益(损失)，我就会少放高分贝音乐；如果化工厂考虑周围居民的健康损失，并且“损失着他们的损失”，它们也会少排污。

    因此一般政府有理由干预具有外部效应的行业，用税收或补贴等手段纠正个人利益和社会利益的不一致，把供应量增加或减少到最优：当政府对化工厂的排污收税，然后用之于周围居民，化工厂立即会“损失着他们的损失”，减少排污量。那 更 多>>