李蔚普：给初学中医者的十封信及下载

畴之内。如芤、滑、洪脉可归到浮脉类，伏脉、濡脉可归到沉脉类，缓、微、濡脉可归到迟脉类，弦、紧、实脉可归到数脉 类等。而脉的形状又须和脉势相结合，同一脉形，有力、无力所反映的病态，是有很大出入的。如浮脉有力主风，无力主虚。沉脉有力主食积，无力主气。迟脉有力 主疼痛，无力主冷。数脉有力主热，无力主疮等。
    当然，具体的病人脉象，大多不是孤立存在的，而是二种或二种以上脉形同时发现的。这种情况中医称为”相兼”，更能说明病症的性质。
    在把脉里面有两个问题是使人怀疑的：第一个问题是以脉
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的部位分配脏腑的问题，如所谓”左：心、小肠、肝、胆、肾；右：肺、大肠、脾、胃、命”， 这是中医脉学最受人攻击的地方。古代也有部分名医对这个问题提出异议，但毕竟同意的人占多数。个人对这方面实际体会不多，采取保留和存疑的态度。第二个问 题是专以某种脉形来推断所患系何种疾病问题。脉诀书上对这方面记载颇多，执业医生亦多以此作为诊断的标准，但反对这种说法的人颇不少。以脉只二十几种，病 是千变万化的，那能以少数脉形来统括无数的疾病呢?比较合理的说法是以脉象来观察疾病的性质、倾向性，如前面所说的”浮脉主表、沉脉主理、数脉主热、迟脉主寒”等等，这是古今中医所－致公认的，也是相当正确的。
    我们说把脉可以观察疾病的性质、倾向性，并不等于说除把脉外，其它一切诊察方法都用不上，相反，我们强调”四诊”－望色、望舌苔、闻声、问病史、问自觉症状及切脉应该密切结合起来，这才是科学的实事求是态度。
    这里举一个例子来锐明四诊结合的重要性。
    有 那么一天，你的诊察室理突然有一阵呻吟声，你从声音中判断出这是一个比较重的病号，于是你主动的离开座位、向那个正在呻吟的病人那边走去．你看到这个病人 面色潮红，眼结膜有些充血，你脑子理开始考虑这个病人是在害急性发热病吧？果然病人回答你说：他这两天来高烧、头痛、全身骨节也有酸痛，胃口不好等等。这 时摆在你面前的问题首先是：这种高热头痛是”表证”呢？还是”里证”呢？于是你再问发热时是否兼有恶寒？并把脉看看脉浮不浮，看看舌苔是薄白还是焦黄？如果兼有恶寒、脉浮、舌薄白，你大致已可肯定这是”表证发热”了。如果肯定了”表证发热”，那么第二个问题就是”表虚”呢？还是”表实”呢？
    这时你就必然又要追问病人出汗的情况，并用手摸触皮肤
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看看是否沾手？如果病人发热、恶寒、不出汗，那你又进一步可以肯定”表实证”了。
      在表虚、表实的问题弄清楚了之后，接到而来的第三个问题是”偏寒” ”偏热”的问题，你知道：这理的”寒”、”热”不是指症侯的发热、恶寒，而是概括了整个病理生理顷向的综合语言，偏寒的口不作渴、鼻塞、流清涕、小便清利，偏热的口渴、鼻中如有火气冲出，鼻涕浓厚、痰色黄、小便深黄等，这些你从问诊方面会得到解答。
    像这样的病例，应用四诊，我看完全必要，虽道单用把脉会此四诊并用更能观察病情吗？如果说应用四诊的医生不如单用把脉的医生”高明”，那我也宁愿作个”不高明”的医生好，这样我才觉得是心安理得的。
    中医有关四诊方法的专书很多，我这里不打算一一介绍，我只想就四诊的总的目标问题插上几句。
    大家知道：中医的诊断和西医不同，西医的诊断在于明确病名，病名一经确定，处理方针大致就能决定了；中医呢，即使同一病名(指经过科学方法确定的病名而言)，也不能完全使用相同的处理方针。因为中医另有一套系统，诊断的目标并不重在病名，认为病名只是枝节问题。
    中医的诊断的目标是什么呢？我以为主要有三点：
    (一)确定病因。同一病因会出现不同的症状，但是只要原因消除，不同的症状也就会随着消失的。所以中医认为”见症治症”是 －种舍本逐末的笨拙方法，是不能解决实际问题的，中医的病因学说虽然并非尽善尽美，但正如我们在第四次通信中所说：中医学术是一整套的，目前还不能拆散， 拆散了就会牛头不对马嘴。学习中医诊断知识，首先就要掌握这些内容，不但要熟悉某一病因单独出现的具体情况，而且还应该熟悉若干种病因纠缠在一起的情况， 如果学中医诊断而不去了解
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病因，那就会走很多冤枉路的。
    (二)确定疾病侵袭人体的处所。同一病因，在侵袭不同的脏腑时，会出现不同的症状，它的危害程度也随之而不同。比如说，我们从病人的许多材料中判断了病人所患系”热”邪，但五脏六腑都可以受热邪的侵犯，究竟心热呢，肝热呢？脾热呢？或者其他脏腑受热呢？病所不同，用药就有所选择，因此学习中医诊断，不能不熟悉它的解剖生理、病因病理的有关知识。
    (三)确定疾病的”倾向性”或类型。所谓”倾向性”或类型是指邪正在斗争过程中具有发展方向意义的特点。古代医学家从许多病理生理材料中，总结出具有普遍和典型的”八纲”－阴阳、表里、寒热、虚实－作为疾病倾向的综合概括。同一病因、病所，但由于主观条件不同，它既可倒向”左”的－面而为兴奋状态，也可见倒向”右”的－面而为抑制状态。不掌握它的倾向性，那就不能确定对它应该”褒”好还是”贬”好。比如说：”风邪袭肺”的诊断出来了，照理病因(风邪)、病所(肺)的问题都解决了，但它究竟是”虚证”呢？还是”实证”呢？虚则应褒，实则应贬，这是两个不同的方向，是丝毫不能合糊的；再说：这种”风邪袭肺”不会永远停留在某一点上，而是不断发展变化的。叶天士曾说：”温邪热变最速”，也有人说：”走马看伤寒”，它既可以留恋在”表”，也可以化热入”里”，既可以邪盛正衰，亦可见邪正俱实或正胜邪衰。这理机动性很大，如果不从”动”的眼光去观察，只知道固执某一点，是会摔跤的。
    有许多人很奇怪中医为什么对同一疾病，天天要换方子，他们希望一个方子能广泛适应同一疾病的任何过程，这种愿望是好的，但如果能从”动”的眼光来了解这一问题，就可能会改变这种想法而同意中医的见解了。
    朋友们：我们在前面几次通信中，所谈的都属于基础医学范围，以后我们就要谈谈临床医学方面的问题了。
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    六，谈外感和杂病
朋友们：
    中医对于疾病的分类方法虽然很多，但大的分类只有两种；一种是按病因的分类法,所 谓风病、热病、寒病、暑病、燥病、湿病等等；另一种按病理的分类法，所谓太阳经病、阳明经病、少阳经病、少阴病、厥阴病以及气分、血分等等。凡按前一种方 法分类而又以整体性病变为主的疾病，被称为外感病；凡按后一类方法分类而又以某一经、某一脏腑病变为主的疾病，被称为内伤杂病，两者的分界是怎样的呢？一 般说来：外感病初起多有”表证”，内伤杂病多无表证：外伤病多传变，由某－经而迅速转入他经，内伤杂病少传变，或始终只在某－经、某一脏腑。
    外感和杂病的分类，不仅是为了便于认识疾病，便于研究疾病，主要还是便于临床治疗。
    我们假如去临床，对于病人所患的疾病，首先就是弄清楚它是外感还是内伤杂证。张仲景所著”伤寒论”，是针对外感病来讨论的，”金匮要略”是针对内伤杂病来讨论的。有人把”伤寒论”和”金匮要略”合起来称为”伤寒杂病论”，这样似乎对这两害的内容更加明确一些，虽然有些人主张以伤寒法治杂病，但杂病究竟有杂病的特点，伤寒法并不能代替杂病法，否则的话，”金匮要略”也可以不要了。
    一般说来，外感病由于病邪侵犯人体的时间很短促，消耗人体精力尚不显著，相反地人体对于病邪的抵抗正处在一个高潮中，这时从整个的病理生理倾向－辨证上来看，主要是
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“邪实”，而不是”正虚”。根据这一特点，所以治疗方针，主要是以”驱邪”为主，”邪”去”正”自安；如果因循瞻顾，在攻邪药中，又加上很多扶正药，反而会助长邪气的上升，所以一般在外感高潮中，忌用参、朮、归、芪等补药(当然也有一些素来虚弱的病人，－旦受外感病的侵袭，抵抗力相当薄弱，邪实、正虚，参、芪又在所不忌)。
    内伤杂病均由病邪淹缠日久而起，消耗人体精力很大，虽然有一些病人对于病邪的抵抗，仍然表现出波浪式。的”高潮”，但往往这仅仅是－种虚性兴奋，实质上并不同于外感病的真正的高潮，这时从整个病理生理倾向－辨证上来看，主要是”正虚”,而不是”邪实”，根据这一特点，所以治疗方法，主要是以扶正为主，正胜邪自衰，同时由于内伤杂病系积渐而成，它的恢复也应该是逐渐恢复的，不能求其速效。
    清代名医吴鞠通先生曾总结外感、内伤病治疗的基本原则说：”治外感如将，拾内伤如相”。这确是两句名言，值得深刻体味。
    我们学习中医文献里面关于外感和内伤的知识，不能专从名词上去理解。”六淫”虽然属于外感病的范围(这我们在第  四次通信中巳经谈过了)，但六淫的”名词”并不专属于外感，因为古代对于人体由于其他各种复杂的病理生理过程所造成的各种不同反应，也根据六淫的特性，给它加上了”六淫”的名称，实际上它并非由于外在气候季节变化所引起。为了便于区别起见，古人又有”内六淫”、”外六淫”的说法。内六淫其实即属于内伤的范围，外六淫其实即属于外感的范围。此如说：”伤风”、”伤寒”这是外感，如果”中风”、”肝风”、”内动”、”脾胃寒湿留滞”等，便不是外感，而是内伤了。至于由于情志失常所致各种疾病，则均属于内伤范围。”黄帝内经”里面，有许多地方专讲外六淫，也有一些地方专讲内六淫，
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如”至真要大论”里面所讲的六淫，就是内六淫，而”生气通天论”里面所讲的六淫，则属于外六淫(可参考”内经知要””病能篇”)，它的界限，就是我们在这次通信中开头所提到的那样。
    历史上对外感或内伤，都曾经出现不同学派。在外感病范围内，有着鲜明不同的伤寒与温病两种学派：在内伤范围内，也有金元四大家等各种不同的学派。这几年来，大家在学习整理祖国医学遗产过程中，似乎主要偏重外感，而忽略内伤方面的学说整理，这是一种损失和偏向，急待纠正。
    外感方面的文献,我们将以后的通信中继续谈一下，现在我想重点介韶一下内伤方面的参考书。
    比较简单通俗的，有陈修园氏”医学实在易”、”医学从众录”，李士材的”医宗必读”，程钟龄”医学心悟”等，取材比较谨严的有徐灵胎氏”兰台轨范”，喻嘉言氏”医门法律”；分析精细、切合临床实用的，有林佩琴氏”类证治裁”，姚国美氏”诊断治疗学”(江西中医专门学校讲义)；搜罗广博的有沈金鳌氏”沈氏尊生””杂病源流”，王肯堂氏”六科准绳””内科准绳”等等。这些书并非每本必读，主要是根据自己条件加以选择，先把一本弄得烂熟后，再参考其他文献，最忌贪多嚼不烂，本本书都翻翻，而结果对那本书都没有什么心得体会。
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